טופס מקוון

שם פרטי (חובה)

שם משפחה (חובה)

תעודת זהות (חובה)

עיר מגורים (חובה)

רחוב (חובה)

מספר בית

שכונה

טלפון נייד (חובה)

טלפון נוסף

אימייל (חובה)

נגד מי התלונה (חובה)

נושא התלונה (חובה)

תאריך המקרה (חובה)

פרטי המקרה בקצרה (חובה)

מדוע דרך פעולת הרשות אינה צודקת לדעתך?

אל מי פנית עד כה לפתרון הבעיה?

העניין הוכרע ע"י בית משפט או בית דין או תלוי ועומד בפני בית משפט או בית דין

סעד מבוקש

צרף קובץ