בקשה להעתקת מקום חניה שמור לנכה עקב מעבר דירה

פרטי הנכה עבורו מבוקשת העתקת מקום החניה

שם פרטי (חובה)

שם משפחה (חובה)

מספר תעודת זהות (חובה)

כתובת מגורים (חובה)

מספר הרכב (חובה)

פרטי קשר של הנכה

טלפון נייד (חובה)

טלפון בבית

דואר אלקטרוני

מבקש בזאת להקצות לי מקום חניה שמור ליד מקום מגוריי החדש, ולבטל את מקום החניה בכתובת מגוריי הקודמת: (חובה)

לבקשה זו מצורפים המסמכים והאישורים הבאים:

צילום תעודת זהות הכולל ספח בו מצוינת כתובת המגורים העדכנית. במקרה של מגורים בשכירות, יש לצרף גם העתק מחוזה השכירות (חובה)

הריני מצהיר בזאת כי: (חובה) הנני מתגורר בכתובת הנ"ל ואיני שוהה במוסד כלשהו אין ברשותי מקום חניה פרטי. המקום הנ"ל משמש אותי בלבד ולא את בני משפחתי הנני מתחייב להודיע לכם על כל שינוי בשימוש במקום שיוקצה לי (החלפת רכב, שינוי במקום המגורים, שינוי במצב הבריאותי וכו') בתוך 30 יום במידה ולא אזדקק עוד למקום החניה, אני ו/או בני משפחתי ו/או מי מטעמי מתחייבים להודיע על כך מיד

הריני מצהיר שכל הפרטים שמסרתי נכונים

שם מגיש הבקשה (חובה)

קשר לנכה (אם מגיש הבקשה אינו הנכה)

חתימה (חובה)

אני עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

מספר תעודת זהות (חובה)

הערות והבהרות דרושות

מרחב השירות

מרחב השירות

בקשה להעתקת מקום חניה שמור לנכה עקב מעבר דירה

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

פרטי הנכה עבורו מבוקשת העתקת מקום החניה

פרטי קשר של הנכה

לבקשה זו מצורפים המסמכים והאישורים הבאים:

הריני מצהיר שכל הפרטים שמסרתי נכונים

האם דף זה עזר לך?

בקשה להעתקת מקום חניה שמור לנכה עקב מעבר דירה

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

פרטי הנכה עבורו מבוקשת העתקת מקום החניה

פרטי קשר של הנכה

לבקשה זו מצורפים המסמכים והאישורים הבאים:

הריני מצהיר שכל הפרטים שמסרתי נכונים

האם דף זה עזר לך?

שתף את העמוד