טופס זה מיועד לתלמידים שמעוניינים ללמוד מחוץ לעיר.

מסמכי חובה להוכחת סטטוס משפחתי

הורים נשואים: צילום ת.ז וספח של שני ההורים
הורים גרושים/ פרודים:

  • במשמורת משותפת- יש לצרף צילום ת.ז וספח של שני ההורים והצהרה של הורה נוסף המאשרת לבצע את הפעולה להלן נוסח להורדה  הצהרת ההורה הנוסף
  • במשמורת בלעדית יש לצרף פסק דין

הורים יחידנים: יש לצרף תעודת לידה של הילד
אלמנ/ה: יש לצרף ספח ת.ז או תעודת פטירה

פרטי הפונה

 

 

 

פרטי התלמיד/ה

 

פרטי הבקשה

(שם הישוב בו ממוקם בית הספר)

במסגרת חינוך (חובה) שדה חובה

 

מסמכים וצרופות

עם פרטי הילד/ה וההורה

 

הצהרות

הנני מצהיר/ה כי המידע המפורט לעיל בטופס זה נכון. ידוע לנו כי אם יימצא שהנמסר אינו אמת – רשאית עיריית בית-שמש לבטל/ לשנות את הבקשה. (חובה) שדה חובה
ידוע לנו שהעירייה לא תישא בתשלום אגרת לימודי חוץ עבור התלמיד/ה ועלינו להסדיר העניין מול ביה"ס או הרשות המקומית בו הוא נמצא ושהעירייה לא תשתתף בהוצאות הנסיעה לביה"ס וממנו. (חובה) שדה חובה
הנני מתחייב/ת להודיע למחלקת החינוך על כל שינוי במידע המפורט בטופס זה לאלתר. אם המידע לא יעודכן בתוך 14 ימים מזמן השינוי – רשאית עיריית בית-שמש לבטל/ לשנות את הבקשה. (חובה) שדה חובה
Browser not supported