בקשת העברה מבית ספר על יסודי אחד למשנהו

פרטי ההורה

פרטי התלמיד

פרטי העברה

צירוף מסמכים

חתימת ההורה

שם פרטי *

שם משפחה *

כתובת *

ישוב *

טלפון

נייד *

כתובת מייל *

שם פרטי *

ת.ז *

תאריך לידה *

בית ספר *

כיתה *

האם עבר אבחון דידקטי/ פסיכו-דידקטי? * כן לא

באיזה גיל עבר את האבחון? *

האם עבר ועדת השמה/ זכאות ואפיון? * כן לא

האם התלמיד בקשר עם קב"ס? * כן לא

מבקש לעבור לבית ספר: *

סיבת הבקשה להעברה *

נא לצרף תיאור מצבו הלימודי של התלמיד (מטעם בית הספר) *

חתום בידי מחנך.ת/ יועץ.ת/ מנהל.ת. יש להתייחס למצבו הלימודי, התנהגותי, רגשי וכן אל בקשת ההעברה.

תעודה אחרונה שהתקבלה מבית ספר *

אני החתומ/ה מטה, מאשר/ת לכל גורם חינוכי רלוונטי באגף החינוך ובבתי הספר, לעיין במידע המצורף אודות בני/בתי * מאשר/ת

חתימת ההורה *