לתשומת לבך, לאחר מילוי הטופס הבא ישלח קובץ PDF למייל שהוזן מטה
לאחר קבלת הקובץ למייל יש לצרפו לבקשה המקורית.

המידע שהוזן בטופס נשמר | מידע נוסף

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

טופס זה מולא באופן חלקי בעבר.

האם תרצה/י להמשיך מהנקודה בה הפסקת?

כן לא

פרטי ההורה/ האפוטרופוס הנוסף

שם פרטי (חובה) שדה חובה

שם משפחה (חובה) שדה חובה

טלפון נייד (חובה) שדה חובה

מספר ת.ז (חובה) שדה חובה

דוא"ל (חובה) שדה חובה

 

פרטי התלמיד/ה

שם מלא (חובה) שדה חובה

מספר ת.ז (חובה) שדה חובה

תאריך לידה (חובה) שדה חובה

רשות מקומית (חובה) שדה חובה

שם המוסד החינוכי (חובה) שדה חובה

 

מהות הבקשה

שנת לימודים (עברית) עבורה מגישים את הבקשה (חובה) שדה חובה

מסגרת לימודים מבוקשת (חובה) שדה חובהבחר/יגן חינוך רגילגן חינוך מיוחדכיתה רגילה במוסד חינוך רגילכיתת חינוך מיוחד במוסד חינוך רגילבית ספר לחינוך מיוחד

הערות/ בקשות נוספות

הצהרות

אנו מצהירים בזאת כי קיבלנו הודעה על היקף הסל האישי של בננו/בתנו ואת המידע המופיע בחוק החינוך המיוחד על המשאבים הניתנים במסגרות החינוך המיוחד. (חובה) שדה חובה

מצהיר/ה

הננו מודעים לכך כי ההחלטה הסופית לגבי שיבוצו של בננו/בתנו במוסד החינוכי היא של הרשות המקומית. (חובה) שדה חובה

מסכימ/ה

חתימת ההורה/ האפוטרופוס הנוסף (חובה) שדה חובה

Browser not supported נקה חתימה

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

חתימה

שלח/י

מחלקה

נושא