טופס ערעור תשפ"ג

שם פרטי (חובה)

הורה

שם משפחה (חובה)

הורה

ת.ז (חובה)

כתובת מגורים (חובה)

פלאפון נייד (חובה)

פלאפון נייד נוסף

כתובת מייל (חובה)

סטטוס משפחתי (חובה) נשוי גרוש.ה / פרוד.ה / רווק.ה אלמנ.ה

שם תלמיד/ה - מלא (חובה)

מספר ת.ז תלמיד/ה - מלא (חובה)

תאריך לידה תלמיד/ה (חובה)

שם המוסד אליו שובץ התלמיד (חובה)

שם המוסד רצוי (חובה)

יש להסביר ולפרט מדוע מתאים בעיניך המוסד המבוקש (חובה)

שימו לב, במידה וסומנת בסעיף הקודם "גרוש.ה / פרוד.ה / רווק.ה" עלייך למלא טופס "הצהרה והתחייבות להורים גרושים/ פרודים/ רווקים"